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Lesione del legamento crociato anteriore: trattamento chirurgico o conservativo?

novembre 29, 2015

Lesione del legamento crociato anteriore: trattamento chirurgico o conservativo?

Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse del corpo umano. E’ costituita dall’estremità distale del femore(troclea femorale) che presenta due condili, mediale e laterale, separati dall’incisura intercondiloidea; dall’estremità prossimale della tibia, costituita da due cavità glenoidee, fra cui si erge la spina della tibia (o eminenza intercondiloidea); dalla rotula (o patella). I menischi servono ad approfondire la cavità delle superfici articolari della tibia: il menisco interno ha la forma paragonabile ad una C, il menisco esterno ad una O.

La stabilità del ginocchio è garantita da quattro legamenti:

  • il legamento crociato anteriore (LCA)
  • il legamento crociato posteriore (LCP)
  • il legamento collaterale mediale (LCM)
  • il legamento collaterale laterale (LCL)

Il legamento crociato anteriore prende origine sulla parte antero-mediale dell’eminenza intercondiloidea della tibia e si inserisce sulla parte posteriore della faccia mediale del condilo femorale laterale. Impedisce che vi sia una traslazione anteriore della tibia rispetto al femore.

Il legamento crociato anteriore è una struttura sottoposta a numerose sollecitazioni meccaniche durante attività sportive come il calcio, il rugby, il basket, la pallavolo, lo sci. La rottura del legamento crociato anteriore può verificarsi in seguito ad un movimento di torsione del ginocchio, ad una iper-estensione, ad un trauma diretto all’esterno del ginocchio o sul lato interno del piede.

fattori di rischio, oltre a praticare determinate attività sportive, sono la mancanza di un corretto riscaldamento, un terreno scivoloso o sconnesso, una scarsa coordinazione ed uno scarso equilibrio, una scarsa forza ed un deficit di flessibilità, uno scarso allenamento.

sintomi possono variare in modo significativo da paziente a paziente; il quadro tipico prevede:

  • dolore intenso
  • gonfiore molto marcato che insorge rapidamente (emartro)
  • instabilità dell’articolazione (sensazione di cedimento)
  • limitazione funzionale.

Una corretta diagnosi si basa sul racconto del paziente (è necessario conoscere esattamente la dinamica dell’infortunio), sull’esame clinico che si avvale di diversi test per valutare la stabilità passiva del ginocchio, sulla RMN che permette di valutare eventuali lesioni associate a carico dei menischi o dei legamenti collaterali.

Intervento conservativo o chirurgico? L’iter decisionale deve tener conto di numerosi aspetti: età del paziente, grado di instabilità, presenza o meno di lesioni associate, livello di attività sportiva.

La fisioterapia è indispensabile in entrambi i casi.

La fisioterapia conservativa del ginocchio in caso di lesione del LCA

Inizialmente è importante ridurre la tumefazione del ginocchio ed il dolore con sedute di laserterapia ad alta potenza, tecarterapia, criocompressione (Game Ready).

Si inseriscono immediatamente le contrazioni isometriche per il rinforzo muscolare e l’elettrostimolazione del muscolo quadricipite.

Gradualmente con la riduzione della tumefazione e del dolore, si recupera l’articolarità del ginocchio con la chinesiterapia passiva ed attiva, e si incrementa il programma di rinforzo muscolare dell’arto inferiore: l’obiettivo è raggiungere un rapporto di forza 1:1 tra i muscoli anteriori e quelli posteriori di coscia. Esercizi a catena cinetica chiusa (Leg Press, squat, affondi), esercizi in eccentrica dei muscoli ischiocrurali, a seguire pliometria.

Indispensabile è un programma di rieducazione propriocettiva per il controllo neuromuscolare tramite l’utilizzo di supporti instabili quali tavole e tappeti propriocetivi, bosu, meduse etc.

Qualora l’ortopedico in accordo con il paziente decida di intervenire chirurgicamente, è consigliata una fase riabilitativa pre-operatoria con l’obiettivo di:

  • recuperare completamente la flessione e l’estensione del ginocchio;
  • smaltire l’infiammazione;
  • riassorbire il versamento (il ginocchio deve essere asciutto);
  • rinforzare il muscolo quadricipite.

L’intervento chirurgico è effettuato in artroscopia. Le tecniche più utilizzate sono tre:

  • ricostruzione del LCA con i tendini del semitendinoso e del gracile;
  • ricostruzione del LCA con il tendine rotuleo;
  • ricostruzione del LCA con allograft (tendine da donatore).

La ricostruzione con semitendinoso e gracile è ormai la più diffusa.

La ricostruzione con tendine rotuleo prevede l’espianto del terzo centrale del tendine rotuleo attraverso una cicatrice mediana di circa 5 cm. Questo tipo di intervento tende ad indebolire l’apparato estensore del ginocchio e pertanto carichi eccessivi in riabilitazione possono causare fastidiose tendinopatie a carico del tendine rotuleo e del tendine quadricipitale ritardando i tempi di recupero.

La ricostruzione con allograft (tendine da donatore) è un innesto ottenuto da un tendine d’Achille o rotuleo da donatore. L’intervento ha il vantaggio di non prevedere il prelievo di tendini del paziente, evitando così di indebolire i flessori di coscia o il quadricipite come nei precedenti due interventi.

La riabilitazione del ginocchio sottoposto a ricostruzione del legamento crociato anteriore è fondamentale per il raggiungimento di un buon risultato dal punto di vista clinico e funzionale e deve avere inizio nell’immediato post-operatorio.

È importante sottolineare che gli atleti che si sono sottoposti ad un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore sono maggiormente esposti al rischio di recidiva. Viene considerata una recidiva anche la rottura del legamento crociato anteriore dell’arto controlaterale. Studi scientifici hanno dimostrato che il rischio della lesione del neolegamento è del 7% mentre una lesione del LCA controlaterale è dell’8%.

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