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Patologie del ginocchio

Anatomia del ginocchio

Il ginocchio è l’articolazione che consente i movimenti di flessione-estensione della gamba, indispensabili per svolgere molte attività quotidiane come camminare, correre, stare seduti o in posizione eretta. Inoltre sostiene il peso del corpo.

È costituito da 3 ossa: il femore, la tibia e la rotula. Il femore e la tibia formano l’articolazione femoro-tibiale, la rotula è collocata anteriormente al femore con cui forma l’articolazione femoro-rotulea.

Il perone non partecipa alla formazione dell’articolazione del ginocchio, ma è l’inserzione del legamento collaterale esterno e di alcuni muscoli.

Le superfici ossee sono rivestite da uno strato di cartilagine. Inoltre tra il femore e la tibia sono presenti due strutture fibrocartilaginee, i menischi: la loro funzione è di ammortizzare colpi e urti, proteggendo così la cartilagine articolare, ridurre l’attrito e di conseguenza l’usura delle superfici ossee, distribuire in modo più uniforme il carico sull’articolazione. Il menisco esterno è di forma circolare, il menisco mediale di forma semilunare.

Anatomia del ginocchioIl ginocchio è circondato da una capsula articolare. Questa è rinforzata dai legamenti extra-capsulari:

  • il legamento rotuleo (o legamento patellare), dal bordo inferiore della rotula alla tuberosità tibiale. Sotto il legamento rotuleo è presente il corpo di Hoffa, una struttura adiposa che serve per ridurre l’attrito
  • il legamento collaterale mediale (LCM), dal condilo mediale del femore al condilo mediale della tibia
  • il legamento collaterale laterale (LCL), dal condilo laterale del femore alla testa del­ perone
  • posteriormente troviamo i legamenti poplitei (obliquo e arcuato) che uniscono il femore alla tibia e al perone

legamenti crociati sono intra-capsulari. Si in­crociano a X stabilizzando femore e tibia:

  • il legamento crociato anteriore (LCA), dalla porzione anteriore del piatto tibiale al condilo laterale del femore
  • il legamento crociato posteriore, dalla porzione posteriore del piatto tibiale al condilo mediale del femore.

La rottura del legamento crociato anteriore

Anatomia del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore (LCA) è situato al centro del ginocchio, fra tibia e femore. Origina dall’area anteriore all’eminenza intercondiloidea della tibia, procede obliquamente verso l’alto, e si inserisce sul condilo laterale del femore. Si incrocia con il legamento crociato posteriore collocandosi anteriormente a quest’ultimo. Forma con il legamento crociato posteriore il pivot centrale dell’articolazione, ovvero il perno centrale attorno cui ruota l’articolazione stessa. Il pivot centrale, insieme ai legamenti collaterali, garantisce la stabilità all’articolazione del ginocchio.

Il legamento crociato anteriore impedisce alla tibia di scivolare in avanti rispetto al femore.

Come si lesiona il legamento crociato anteriore?

La lesione del LCA è molto frequente negli sportivi. Nella maggior parte dei casi il legamento si lesiona con una distorsione del ginocchio. La torsione provoca una tensione eccessiva del legamento con conseguente rottura.

Quando la lesione coinvolge solo alcune fibre del legamento abbiamo una lesione parziale del LCA (o lesione subotale del LCA): non c’è interruzione di continuità del legamento, tuttavia potrebbe essere compromessa la sua funzione.

Nelle distorsioni più gravi possono essere coinvolti anche il menisco interno ed il legamento collaterale mediale.

Quali sono i sintomi di una lesione del legamento crociato anteriore?

In caso di trama distorsivo del ginocchio:

  • il paziente avverte un “crack” doloroso all’interno del ginocchio, legato alla rottura del legamento LCA
  • il ginocchio si gonfia (emartro)
  • il paziente avverte una sensazione di cedimento del ginocchio (instabilità articolare)

Diagnosi della lesione del legamento crociato anteriore

La diagnosi della rottura del legamento avviene attraverso test specifici per valutare la stabilità del ginocchio:

  • il test di Lachman
  • il test del cassetto anteriore

La risonanza magnetica permette di determinare precisamente l’entità del danno al legamento e al menisco.

La radiografia del ginocchio è necessario per escludere lesioni ossee associate.

Il trattamento della rottura del legamento crociato anteriore

In caso di lesione parziale del LCA, se i test ortopedici sono negativi, il trattamento sarà conservativo:

  • riduzione del gonfiore del ginocchio con sedute di criocompressione (game ready)
  • riduzione della sintomatologia dolorosa con ultrasuoni a freddo, laserterapia ad alta potenza e tecarterapia
  • elettrostimolazione del muscolo quadricipite
  • rieducazione motoria mirata al potenziamento muscolare con esercizi progressivi isometrici/isotonici
  • rieducazione propriocettiva

In caso di instabilità del ginocchio sarà necessario un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore.

Le tecniche chirurgiche sono tre, tutte in artroscopia:

  • ricostruzione con i tendini del gracile e del semitendinoso, la più utilizzata
  • ricostruzione con il tendine rotuleo
  • ricostruzione con allograft (tendine da donatore)

Il ritorno all’attività agonistica richiede una lunga riabilitazione (6-8 mesi).

La gonartrosi

Che cosa è la gonartrosi?

La gonartrosi è l’artrosi del ginocchio.

È una malattia degenerativa che colpisce l’articolazione femoro-tibiale e si manifesta con un’usura progressiva della cartilagine articolare che riveste le superfici ossee dei condili femorali ed del piatto tibiale. Ne consegue un attrito tra queste superfici ossee che provoca dolore ed infiammazione. L’osso reagisce con la formazione di escrescenza, gli osteofiti.

L’artrosi può coinvolgere anche l’articolazione femoro-rotulea.

L’artrosi del ginocchio colpisce prevalentemente la rima articolare mediale.

Quali sono i fattori di rischio della gonartrosi?

I fatto di rischio dell’artrosi al ginocchio sono:

  • l’età avanza
  • un sovraccarico dell’articolazione dovuto ad attività sportive o lavorative intense
  • l’obesità
  • interventi di meniscectomia (rimozione del menisco)
  • vecchi traumi o fratture
  • deviazioni e le deformità del ginocchio che alterano la distribuzione dei carichi sulle superfici articolari provocando un’usura precoce delle stesse
  • l’artrite remautoide

Quali sono i sintomi della gonartrosi?

I sintomi dell’artrosi al ginocchio sono:

  • dolore al ginocchio (gonalgia)
  • tumefazione articolare
  • rigidità articolare: il ginocchio è limitato in estensione
  • zoppia nella deambulazione
  • limitazione funzionale: nelle forme più severe è causa di difficoltà nello svolgimento delle attività quotidiane

La diagnosi della coxartrosi

La diagnosi dell’artrosi del ginocchio avviene attraverso l’anamnesi, ovvero il racconto dei disturbi riferiti dal paziente, l’esame obiettivo e gli esami strumentali.

La radiografia è il più utile tra gli esami strumentali per valutare il grado della gonartrosi: ogni volta che su un referto viene scritto “riduzione della rima articolare femoro-tibiale” bisogna cominciare a preoccuparsi per un’artrosi del ginocchio. Generalmente però in questa fase il trattamento è conservativo, senza intervento chirurgico.

La risonanza magnetica consente di valutare in maniera più approfondita il grado di usura dei menischi e della cartilagine articolare

Il trattamento della gonartrosi

Il trattamento dell’artrosi del ginocchio sarà inizialmente conservativo:

  • infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico per lubrificare l’articolazione e ridurre l’attrito tra le superfici articolari
  • ultrasuoni a freddolaserterapia ad alta potenza e tecarterapia per la riduzione della sintomatologia dolorosa
  • massoterapia decontratturante e linfodrenaggio manuale
  • chinesiterapia passiva per il recupero del completo range di movimento del ginocchio
  • elettrostimolazione del muscolo quadricipite
  • rieducazione motoria: comprende esercizi di rinforzo muscolare (inizialmente in isometria, poi a catena cinetica chiusa quali leg press, squat ed affondi), esercizi propriocettivi (rieducazione propriocettiva), cyclette
  • sedute di rieducazione posturale individuale.

In caso di gonartrosi severa con completa riduzione della rima articolare è necessario ricorrere alla chirurgia protesica del ginocchio.

Protesi del ginocchioLa tendinopatia rotulea

Anatomia del tendine rotuleo

Il tendine rotuleo è chiamato anche legamento rotuleo.

Tendini e legamenti sono tessuto connettivo fibroso, dotati di flessibilità e ad alto contenuto di collagene: il tendine unisce un muscolo ad un osso, il legamento mette in comunicazione due superfici ossee.

Il legamento rotuleo connette il polo inferiore della rotula alla tuberosità tibiale, ma rappresenta la porzione inferiore del tendine comune del quadricipite femorale, un complesso di 4 muscoli:

  • muscolo vasto laterale
  • muscolo vasto intermedio
  • muscolo vasto mediale
  • muscolo retto femorale

Ecco perché viene accettata da parte degli anatomisti la definizione di tendine.

Il tendine rotuleo è indispensabile al corretto funzionamento del ginocchio:

  • aiuta a mantenere la rotula nella posizione corretta: senza il tendine rotuleo slitterebbe verso l’alto
  • supporta il quadricipite femorale nell’azione di estensione del ginocchio.

Che cos’è la tendinopatia rotulea?

La tendinopatia rotulea è un’infiammazione del tendine rotuleo. Analogamente ad altre tendinopatie, la causa della tendinopatia rotulea è un sovraccarico funzionale. La tendinopatia rotulea colpisce atleti che eseguono un’alta frequenza di salti, come nel basket e nella pallavolo: questo spiega perché tale patologia è nota anche come “ginocchio del saltatore“.

Dolore al ginocchioQuali sono i sintomi della tendinopatia rotulea?

Il sintomo principale della tendinopatia rotulea è il dolore al polo inferiore della rotula.

Quali sono i fattori di rischio della tendinopatia rotulea?

I fattori di rischio della tendinopatia rotulea sono:

  • attività sportive che prevedono gesti ripetuti quali salti e balzi
  • attività lavorative che comportano sollecitazioni del tendine rotuleo (per esempio l’autotrasportatore)
  • una muscolatura della coscia ipotonica
  • una ridotta mobilità dell’articolazione
  • precedenti traumi al ginocchio
  • una dismetria degli arti inferiori
  • il sovrappeso

Il trattamento della tendinopatia rotulea

Le infiltrazioni di cortisone sono controindicate poiché indeboliscono il tendine aumentando il rischio di rottura.

Il trattamento della tendinopatia rotulea è conservativo:

In caso di tendinopatia rotulea cronica (tendinosi), le onde d’urto focali rappresentano la terapia più efficace. Qualora ci sia la presenza di calcificazioni possono essere eseguite sotto guida ecografica (onde d’urto ecoguidate) per una somministrazione più precisa ed efficace della terapia fisica.

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