Patologie del piede

Anatomia del piede

Il piede rappresenta la porzione più distale dell’arto inferiore. È una struttura complessa, che presenta 26 ossa, 33 articolazioni e più di un centinaio di muscoli, tendini e legamenti. Anatomicamente può essere suddiviso in:

• avampiede, costituito dalle 5 ossa metatarsali e dalle 14 falangi
• mesopiede, costituito dal cuboide, dallo scafoide e dalle 3 ossa cuneiformi
• retropiede, costituito dal calcagno e dall’astragalo.

L’astragalo costituisce con le estremità inferiori della tibia e del perone la caviglia (articolazione tibio-tarsica). Grazie alla sua complessa anatomia, il piede consente all’uomo di camminare, correre, saltare e camminare su superfici irregolari.

La fascite plantare

La fascite plantare è un’infiammazione della fascia plantare (chiamata anche aponeurosi plantare o legamento arcuato) che si manifesta con dolore al tallone (tallonite). È spesso associata alla spina calcaneare.

Anatomia della fascia plantare

La fascia plantare è una fascia di tessuto fibroso che origina dal calcagno e si inserisce su tutte le falangi prossimali. Da un punto di vista anatomico e funzionale è in continuità con il tendine d’Achille. Sotto il calcagno è presente il cosiddetto cuscinetto adiposo plantare, la cui funzione è quella di assorbire gli urti a cui il piede è continuamente sottoposto.

La fascia plantare ha un ruolo fondamentale nella trasmissione del peso del corpo durante le fasi della deambulazione.

Quali sono i fattori di rischio della fascite plantare?

La causa principale della fascite plantare è una degenerazione strutturale dell’aponeurosi plantare (fasciosi plantare) dovuta a microtraumi ripetuti.
I fattori di rischio sono molteplici:

• un’attività sportiva che sollecita ripetutamente la pianta del piede: soffrono di fascite plantare podisti, calciatori, ballerine etc.
• un’attività lavorativa che costringe per tante ore alla posizione eretta
• calzature inadeguate: una scarpa troppo bassa (spesso la fascite plantare insorge dopo l’estate quando il soggetto indossa le infradito) o una scarpa troppo dura
• l’aumento del peso ponderale
• l’età: sopra i 40 anni il cuscinetto adiposo plantare si atrofizza, riducendo la sua capacità di assorbimento dei microtraumi
• un piede eccessivamente cavo

Qual è la sintomatologia della fascite plantare?

Il sintomo principale della fascite plantare è il dolore sotto al tallone. In alcuni casi il dolore può irradiarsi su tutta la pianta del piede. Il dolore risulta essere più acuto al mattino, e diminuisce dopo i primi movimenti. Si riacutizza dopo essere stati a lungo seduti.

La diagnosi della fascite plantare

La diagnosi della fascite plantare si fà dopo un’attenta valutazione clinica della sintomatologia ed esercitando una energica digitopressione sotto il calcagno: in caso di fascite plantare la pressione evoca un forte dolore. Esami strumentali quali la radiografia e la risonanza magnetica non sono necessari anche se possono evidenziare la presenza di una spina calcaneare.

Qual è il trattamento della fascite plantare?

Le onde d’urto rappresentano il trattamento d’eccellenza per la fascite plantare.
Si eseguono 5 sedute con frequenza di una volta a settimana.

L’onda d’urto genera all’interno del tessuto trattato un processo di angiogenesi (neoformazione di vasi sanguigni): vascolarizzando la fascia plantare si attivano i processi antinfiammatori e di guarigione del tessuto.

È importante sottolineare che le onde d’urto non frantumano la spina calcaneare.

Quando il paziente è molto dolente, prima di iniziare le onde d’urto, è preferibile eseguire un ciclo di fisioterapia (8-10 sedute) con ultrasuoni a freddo e laserterapia ad alta potenza: la crioterapia dell’ultrasuono ha azione anestetizzante, la laserterapia ha azione antinfiammatoria.

Alla terapia fisica si associano lo stretching della fascia plantare e gli esercizi eccentrici del tendine d’Achille.

La tendinopatia Achillea

La tendinopatia Achillea è una patologia da sovraccarico funzionale (overuse) del tendine d’Achille e colpisce soggetti che praticano sport come la corsa, il calcio e la danza. Può insorgere nel punto di inserzione del tendine sul calcagno (tendinopatia inserzionale) o nella sua porzione intermedia: questa ha una vascolarizzazione ridotta, pertanto è più soggetta ad un processo degenerativo.

Possiamo distinguere:

• la tendinite (o peritendinite), un’infiammazione del paratenone, il tessuto connettivo che avvolge e protegge il tendine
• la tendinosi, una processo degerativo del tessuto stesso. Spesso questo processo degenerativo è asintomatico.

Anatomia del tendine d’Achille

Il tendine d’Achille è il tendine più largo e resistente del corpo umano. Collega i muscoli del polpaccio, il soleo ed il gastrocnemio, con la faccia posteriore del calcagno.

Da un punto di vista anatomico e funzionale è in continuità con la fascia plantare.

Quali sono le cause della tendinopatia Achillea?

I fattori predisponenti della tendinopatia Achillea sono:

• il sovraccarico funzionale: colpisce sportivi quali podisti, calciatori, ballerine
• un terreno d’allenamento troppo duro
• una calzatura non idonea
• disordini posturali

La rigidità del tendine d’Achille predispone alla fascite plantare.

Qual è il trattamento della tendinopatia Achillea?

Il dolore al tendine d’Achille non va ignorato: bisogna affidarsi ad un fisioterapista che sappia affrontare al meglio questa patologia. La riabilitazione del tendine d’Achille mira alla riduzione del dolore e alla rieducazione al carico del tendine stesso:

• è sconsigliato il riposo assoluto poiché riduce le capacità del tendine di sopportare i carichi: il dolore deve essere usato come metro per capire fin quanto il tendine può essere caricato
• sono controindicate le infiltrazioni di cortisone poiché aumentano il rischio di rottura del tendine
• esercizio terapeutico: gli esercizi di rinforzo in eccentrica sono un punto cardine della riabilitazione del tendine d’Achille
• massoterapia decontratturante dei muscoli del polpaccio senza frizionare direttamente il tendine
• evitare lo stretching poiché aumenta le forze compressive sul tendine peggiorando la sintomatologia dolorosa
• ultrasuoni a freddo, laserterapia ad alta potenza o tecarterapia per ridurre la sintomatologia dolorosa
• onde d’urto focali e radiali: oltre a ridurre il dolore, stimolano i processi di guarigione del tessuto tendineo.

La distorsione di caviglia

La distorsione della caviglia è un evento traumatico che comporta un movimento eccessivo (oltre i gradi fisiologici) dell’articolazione tibio-tarsica con conseguente stiramento dei legamenti.

È uno dei traumi più frequenti nello sport (soprattutto calcio, pallavolo, basket e danza), ma anche nella vita di tutti in giorni in seguito ad un banale incidente.

La maggior parte delle distorsioni avviene in inversione (rotazione della caviglia con la pianta del piede che guarda verso l’interno). Più rare sono i traumi in eversione (rotazione della caviglia con la pianta del piede che guarda verso l’esterno).

I legamenti della caviglia

I numerosi legamenti della caviglia garantiscono la stabilità dell’articolazione tibio-tarsica.
Il comparto legamentoso esterno è costituito da 3 legamenti:

• il legamento peroneo-astragalico anteriore
• il legamento peroneo-astragalico posteriore
• il legamento peroneo-calcaneare

Il comparto legamentoso mediale è rappresentato dal legamento deltoideo. Il legamento deltoideo è costituito da 4 legamenti:

• il legamento tibio-astragalico anteriore
• il legamento tibio-astragalico posteriore
• il legamento tibio-calcaneare
• il legamento tibio-navicolare (che si inserisce sull’osso scafoide)

Nelle distorsioni in inversione si lesiona il comparto legamentoso esterno, soprattutto il legamento peroneo-astragalico anteriore (LPAA).

Nelle distorsioni in eversione si lesiona il legamento deltoideo.

La classificazione delle distorsioni di caviglia

Le distorsioni della caviglia si classificano in:

•  I° grado: stiramento del legamento senza lesione, lieve gonfiore e dolore alla palpazione, piccola perdita della funzionalità, assenza di instabilità della caviglia
•  II° grado: lesione parziale del legamento con tumefazione e dolore alla palpazione, perdita della funzionalità, lieve instabilità tibio-tarsica
• III° grado: rottura completa del legamento, tumefazione con versamento ematico, importante dolore alla palpazione, perdita della funzionalità con grave instabilità tibio-tarsica.

Nelle distorsioni più importarti, in presenza di forte dolore, ematoma ed impossibilità a caricare il peso sull’arto, è necessario un’esame radiografico per escludere fratture.

Il trattamento della distorsione di caviglia

Subito dopo il trauma bisogna applicare il protocollo R.I.C.E (Rest Ice Compression Elevation): riposo, ghiaccio, compressione, elevazione.

L’obiettivo iniziale della fisioterapia è ridurre il gonfiore, l’infiammazione ed il dolore con ultrasuoni a freddo, laserterapia ad alta potenza e linfodrenaggio manuale.

La distorsione di caviglia è un evento traumatico che tende a recidivare: chi prende una prima distorsione ha più probabilità di prendere nuove distorsioni in futuro.

È per questo che il programma riabilitativo deve prevedere esercizi di rinforzo della caviglia e la rieducazione propriocettiva, ovvero esercizi su superfici instabili come tavole oscillanti, bosu e meduse.

L’alluce valgo

L’alluce valgo è una deformazione del piede che si manifesta con una deviazione laterale dell’alluce verso le altre dita e una sporgenza mediale della testa del I° metatarso. Colpisce prevalentemente la popolazione femminile, sopratutto in età matura. Spesso si associa ad altre deformità quali le dita a martello.

Quali sono i sintomi dell’alluce valgo?

Il sintomo principale dell’alluce valgo è il dolore, presente anche a riposo. L’articolazione metatarso-falangea dell’alluce si presenta gonfia, rossa e dolente: si forma la cosiddetta “cipolla”. Il dolore e l’infiammazione tendono a peggiorare con lo sfregamento della scarpa. A livello della protuberanza si forma un callo, ovvero un ispessimento dello strato epiteliale della cute (ipercheratosi).

La diagnosi dell’alluce valgo

L’esame obiettivo è sufficiente per diagnosticare l’alluce valgo, in quanto la deformità del I° dito del piede è visibile ad occhio nudo. La radiografia mostra una deviazione in varo del primo metatarso con conseguente valgismo della falange prossimale e distale.

Quali sono i fattori di rischio dell’alluce valgo?

I fattori che predispongo all’alluce valgo sono molteplici:

• una predisposizione familiare
• scarpe con la punta troppo stretta e/o tacchi alti
• l’artride reumatoide

Il trattamento dell’alluce valgo

La chirurgia è l’unica opzione valida per correggere l’alluce valgo.

La fisioterapia non ha l’obiettivo di correggere l’alluce valgo ma solo di ridurre i sintomi della patologia:

• ultrasuoni a freddo e laserterapia ad alta potenza per ridurre il dolore e l’infiammazione
• mobilizzazioni passive (chinesiterapia passiva) per migliorare la mobilità dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce.

È importante indossare scarpe comode che non abbiano la punta stretta per evitare lo sfregamento della “cipolla”.

Il neuroma di Morton

Che cos’è il neuroma di Morton?

Il neuroma di Morton consiste in un rigonfiamento del nervo interdigitale dovuto ad una fibrosi, ovvero la formazione di tessuto cicatriziale fibroso intorno al nervo. La fibrosi è la conseguenza della frizione tra il nervo sensitivo interdigitale e le ossa metatarsali. Nella maggior parte dei casi il neuroma di Morton è localizzato nello spazio interdigitale tra il terzo ed il quarto metatarso, poiché a questo livello le ossa metatarsali sono più mobili. Il termine “neuroma” di Morton è quello più utilizzato, tuttavia può far pensare ad una patologia neoplastica. Altre definizioni più appropriate sono nevralgia di Morton e neurite interdigitale.

Qual è la sintomatologia del neuroma di Morton?

Il sintomo principale del neuroma di Morton è un dolore intenso alla pianta del piede che può essere associato a bruciore, ad una sensazione di scossa elettrica, a formicolio o intorpidimento della punta del piede.

Quali sono i fattori di rischio del neuroma di Morton?

I fattori di rischio sono rappresentati da scarpe strette o tacchi alti, attività sportive che possono causare microtraumi ripetuti ai piedi (il running), una predisposizione anatomica del paziente.

Come si può diagnosticare il neuroma di Morton?

È importante non confondere il neuroma di Morton con una normale metatarsalgia.

La metatarsalgia è una infiammazione dolorosa a carico delle teste metatarsali.

Il test per diagnosticare il neuroma di Morton è il test di Mulder: consiste nell’afferrare l’avampiede con una mano avvolgendo i metatarsi e comprimendolo dai due lati, mentre con il dito indice dell’altra mano si effettua una pressione nella spazio interdigitale interessato. Quando il test è positivo si avverte un “clic” (segno di Mulder) e si evoca un dolore acuto.

Qual è il trattamento del neuroma di Morton?

Il trattamento conservativo del neuroma di Morton prevede:

• sedute di fisioterapia con ultrasuoni a freddo, laserterapia ad alta potenza o tecarterapia) per ridurre il dolore e l’infiammazione
• infiltrazioni locali di anestetici e cortisonici.

Al persistere della sintomatologia dolorosa è necessario un intervento chirurgico di

di asportazione della porzione del nervo interessata (neurectomia).