Anatomia della spalla
Il complesso articolare della spalla è costituito da cinque articolazioni:
- articolazione gleno-omerale (o scapolo-omerale): tra la testa dell’omero e la glena della scapola
- articolazione acromion–claveare: tra la scapola e la clavicola
- articolazione sterno–claveare: tra lo sterno e la clavicola
- articolazione scapolo–toracica: è una falsa articolazione data dallo scivolamento della scapola sul torace
- articolazione sottodeltoidea: è una falsa articolazione data dallo scorrimento della borsa sottodeltoidea
La spalla è l’articolazione più mobile del nostro apparato muscolo-scheletrico.
A differenza di altre articolazioni nelle quali la stabilità articolare è determinata dalla cavità articolare (per esempio l’acetabolo dell’anca) e/o dall’azione della forza-peso incidente sull’articolazione stessa (vedi il ginocchio), nella spalla la cavità articolare della glena (aumentata dal cercine glenoideo) risulta insufficiente a contenere la testa dell’omero, e il peso dell’arto superiore tende a decoaptare l’articolazione stessa.
La stabilità articolare della spalla è data da:
- la capsula articolare: è un manicotto di tessuto connettivo fibroso che si inserisce e circonda le superfici ossee rivestendo l’intera articolazione. La capsula articolare è l’elemento strutturale che tiene insieme omero e scapola
- i legamenti gleno-omerale superiore, medio ed inferiore, il legamento omerale trasverso, il legamento coraco-omerale ed il legamento coraco-acromiale
- i muscoli della cuffia dei rotatori (muscolo sovraspinoso, m. sottospinoso, m. sottoscapolare e m. piccolo rotondo) ed il m. capo lungo del bicipite. La cuffia dei rotatori contribuisce sia alla stabilità che alla mobilità della spalla.
La tendinopatia della cuffia dei rotatori
Anatomia della cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori della spalla è formata da 4 muscoli:
- il muscolo sovraspinoso: origina dalla fossa sovraspinosa, passa sotto l’acromion e si inserisce sulla grande tuberosità omerale. Coadiuva il muscolo deltoide nell’abduzione della spalla
- il muscolo sottoscapolare: origina dalla fossa sottoscapolare e si inserisce sulla piccola tuberosità omerale. È il muscolo intra-rotatore di spalla
- il muscolo sottospinoso: origina dalla fossa sottospinosa e si inserisce sulla grande tuberosità omerale
- il muscolo piccolo rotondo: origina dalla faccia posteriore e dal margine laterale della scapola e si inserisce sulla tuberosità omerale.
Il sottospinoso ed il piccolo rotondo sono muscoli extrarotatori di spalla
I quattro muscoli, contraendosi in maniera coordinata, mantengono la testa dell’omero centrata all’interno della glena contribuendo alla stabilità articolare.
La tendinopatia della cuffia dei rotatori
Il termine periartrite scapolo-omerale significa “infiammazione intorno alla spalla” e viene utilizzato per indicare una patologia infiammatoria e/o degenerativa a carico dei tendini della cuffia dei rotatori. È facile comprendere come questo termine sia troppo generico e per una diagnosi corretta sia necessario individuare precisamente i tendini interessati da tale processo infiammatorio/degenerativo. Ciò è possibile grazie all’esame clinico, alle indagini radiografiche e alla risonanza magnetica.
Il tendine più colpito dai processi degenerativi è sicuramente il sovraspinoso poiché, costituendo la parte superiore della cuffia, è maggiormente esposto a fenomeni di attrito con l’acromion (conflitto sub-acromiale o impingement sub-acromiale). Inoltre il tendine del sovraspinoso presenta una “zona critica” ipovascolarizzata che può andare incontro a lesione.
Quando la lesione riguarda due o più tendini si definisce lesione massiva della cuffia dei rotatori.
Il tendine del capo lungo del bicipite (CLB)non appartiene alla cuffia dei rotatori ma ha un ruolo importante poiché può essere uno dei principali responsabili del dolore di spalla.
Chi colpisce la tendinopatia della cuffia dei rotatori?
Tra i soggetti maggiormente a rischio troviamo lavoratori che utilizzano sistematicamente la spalla (imbianchini, muratori, etc.), sportivi che ripetono lo stesso gesto atletico (tennisti, nuotatori, lanciatori) e casalinghe.
L’età è uno dei fattori di rischio più importanti: con l’avanzare dell’età avviene un processo di “invecchiamento” del tessuto tendineo. La probabilità di sviluppare una lesione della cuffia cresce con l’aumentare degli anni: è per questo che la maggior parte delle persone anziane ha problemi con la cuffia dei rotatori e presenta spesso lesioni, anche asintomatiche.
Quali sono i sintomi della tendinopatia della cuffia dei rotatori?
Il sintomo principale delle lesioni della cuffia è il dolore alla spalla che aumenta di notte e nei movimenti di elevazione del braccio. Al dolore si associa una perdita della forza dell’arto superiore. Il paziente ha difficoltà a compiere movimenti anche banali come pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, vestirsi.
Se la risonanza magnetica evidenzia una lesione il paziente deve essere operato?
La risposta a questa domanda è no! Infatti la risonanza magnetica è un esame estremamente sensibile capace di evidenziare anche quelle sofferenze tendinee che non sono necessariamente espressione di malattia, ma solo segni di “invecchiamento” tendineo. Inoltre è bene sottolineare che un paziente con la rottura dei tendini, per una serie di motivazioni biomeccaniche può essere in grado di sollevare il braccio, nonostante il dolore. In questi pazienti un ciclo di fisioterapia conservativa mirato a stimolare i meccanismi di recupero muscolare può portare ad una buona ripresa funzionale della spalla e ad una remissione del dolore.
Qual è il trattamento conservativo della cuffia dei rotatori?
La fisioterapia conservativa prevede:
- chinesiterapia passiva: inizialmente è fondamentale procedere ad un progressivo recupero dell’articolarità passiva su tutti i piani (in particolare sul piano scapolare) con esercizi passivi e attivi auto assistiti, quindi migliorare con esercizi specifici il controllo della scapola sul torace (ritmo gleno-omerale / scapolo-toracico)
- massoterapia decontratturante cervico-scapolare
- tecarterapia e/o laserterapia ad alta potenza sono terapie fisiche importanti per ridurre il dolore e l’infiammazione. Devono sempre essere associate ad una riabilitazione funzionale dedicata al riequilibrio posturale e al corretto bilanciamento muscolare.
- rieducazione motoria: progressivo rinforzo di tipo isometrico-isotonico / eccentrico-concentrico
- rieducazione posturale globale
Le infiltrazioni di cortisone a livello dei tendini della cuffia dei rotatori sono assolutamente controindicate.
Qual è il trattamento chirurgico della lesione della cuffia dei rotatori?
Nei pazienti con una lesione importante della cuffia dei rotatori, quando il trattamento conservativo non dà risultati, è necessario ricorrere alla chirurgia artroscopia per suturare il tendine rotto, rimuovere la borsa infiammata (borsectomia sub-acromiale) ed eventuali osteofiti, levigare la superficie dell’acromion nel caso presenti delle irregolarità (acromionplastica). L’artroscopia è una tecnica diagnostica e chirurgica che consente ai chirurghi di guardare all’interno della spalla attraverso una videocamera. La chirurgia artroscopia ha il vantaggio di essere una tecnica poco invasiva.
La riabilitazione post-operatoria della spalla ha come obiettivo il recupero della completa articolarità ed il recupero della forza muscolare. Inoltre bisogna lavorare sulla postura errata del paziente per eliminare le cause che hanno condotto alla lesione della cuffia dei rotatori.
La capsulite adesiva
Che cosa è la capsulite adesiva?
La capsulite adesiva, chiamata anche “frozen shoulder” (spalla congelata) consiste in un processo infiammatorio a carico della capsula articolare che riveste l’articolazione gleno-omerale. Questa infiammazione determina un ispessimento della capsula, la formazione di aderenze e la perdita di elasticità. Ne consegue dolore, rigidità articolare e una riduzione importante della mobilità della spalla. Il paziente ha difficoltà a compiere semplici movimenti quotidiani come pettinarsi, allacciarsi il reggiseno, vestirsi.
Nei pazienti affetti da capsulite adesiva diminuisce la possibilità di movimento sia attivo che passivo. La limitazione del movimento passivo è un segno importante che permette al medico ortopedico o al fisioterapista di distinguere la spalla congelata da altre patologie a carico della cuffia dei rotatori.
La diagnosi della capsulite adesiva è quindi molto semplice per un ortopedico e/o un fisioterapista specializzato sulle patologie della spalla. Tuttavia molto spesso arrivano presso il nostro centro di fisioterapia pazienti, affetti da capsulite adesiva, con diagnosi errate di tendinopatia della cuffia dei rotatori, soprattutto in quei pazienti sottoposti ad una risonanza magnetica che ha evidenziato una lesione a carico dei tendini della cuffia stessa.
Perché insorge la capsulite adesiva?
Possiamo distinguere due tipi di capsulite adesiva: idiopatica e secondaria.
La capsulite adesiva idiopatica insorge senza alcuna causa apparente. Fattori di rischio sono:
- l’età: colpisce maggiormente soggetti di età compresa tra i 40 ed i 60 anni
- il sesso: colpisce in prevalenza donne
- il diabete
- le disfunzioni della tiroide
- alcune malattie sistemiche (malattie cardiache, morbo di Parkinson…)
La capsulite adesiva secondaria si sviluppa in seguito un periodo di immobilità forzata della spalla: dopo un intervento chirurgico, una frattura od una lussazione.
La spalla congelata si sviluppa in tre fasi:
- fase di congelamento, è la fase più dolorosa. Il paziente tende con l’aumentare della sintomatologia dolorosa a limitare sempre più l’utilizzo della spalla;
- fase della spalla congelata, diminuisce il dolore ma aumenta la rigidità articolare con conseguente riduzione dei movimenti;
- fase di scongelamento, caratterizzata da un miglioramento graduale della mobilità della spalla.
Come si cura la capsulite adesiva?
Gli obiettivi della fisioterapia sono la riduzione della sintomatologia dolorosa ed il recupero completo del range di movimento (ROM) della spalla.
Il protocollo riabilitativo della capsulite adesiva prevede:
- 3-5 infiltrazioni intra-articolare di cortisone.
Ma il cortisone fa male? Il cortisone infiltrato nello spazio articolare è estremamente utile ai fini antinfiammatori (capsuliti) mentre è sconsigliato nelle patologie a carico dei tendini. - terapie fisiche quali tecarterapia e laserterapia ad alta potenza per ridurre la sintomatologia dolorosa
- massoterapia decontratturante della zona cervico-scapolare (per ridurre le contratture antalgiche)
- chinesiterapia passiva: il fisioterapista mobilizza l’arto superiore del paziente. Una mobilizzazione troppo cauta risulta poco efficace, una mobilizzazione troppo energica rischia di infiammare ulteriormente i tessuti periarticolari della spalla con conseguente aumento del dolore
- rieducazione motoria: gli esercizi attivi mirano al recupero completo del movimento. Recuperata l’articolarità si procede ad un progressivo rinforzo di tipo isometrico-isotonico / eccentrico-concentrico
- esercizi di stretching della capsula.
Tutti gli esercizi devono essere eseguiti in assenza di dolore.
La tendinopatia calcifica della spalla
Che cosa è la tendinopatia calcifica?
La tendinopatia calcifica è una patologia dolorosa della spalla caratterizzata dalla presenza di calcificazioni a livello dei tendini della cuffia dei rotatori. Il tendine maggiormente colpito è il sovraspinoso.
Perché si forma la calcificazione?
L’eziologia della tendinopatia calcifica della spalla è ignota. Si ipotizza che la formazione della calcificazione sia conseguente ad una sofferenza vascolare del tendine che determina una degenerazione del tendine stesso (tendinosi). Altra ipotesi è quella che la calcificazione si formi in seguito all’irritazione meccanica causata dall’attrito tra il tendine e l’acromion nel sollevare il braccio.
Quali sono i sintomi della tendinopatia calcifica?
Il sintomo principale è il dolore alla spalla che acuisce durante i movimenti di sollevamento del braccio e si accompagna ad una ridotta mobilità della spalla. Il dolore viene percepito in corrispondenza della faccia anteriore o laterale della spalla.
Chi colpisce maggiormente?
La tendinopatia calcifica della spalla colpisce maggiormente pazienti tra i 30 e i 50 anni. Sono più colpite le donne, soprattutto le casalinghe.
Fattori di rischio sono le patologie endocrine e/o dismetaboliche (malattie della tiroide, disordini ormonali, diabete mellito), le attività lavorative e sportive che provocano microtraumi ripetuti a livello del tendine, un profilo dell’acromion curvo o uncinato. Inoltre sono soggetti a rischio i pazienti con pregresse lesioni della cuffia dei rotatori.
Qual è il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla?
Le onde d’urto focali rappresentano il trattamento d’eccellenza della tendinopatia calcifica di spalla. La calcificazione non viene frantumata per effetto meccanico dell’onda, ma si riassorbe gradualmente per effetto biochimico. L’onda d’urto genera nel tessuto tendineo sottoposto a trattamento un processo di angiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi sanguigni. Vascolarizzando il tendine attiviamo i processi antinfiammatori e biostimolanti, ovvero i processi di guarigione del tessuto tendineo.
Il trattamento di onde d’urto focali deve essere eseguito sotto guida ecografica (onde d’urto ecoguidate) per una corretta individuazione della calcificazione. Spesso la tendinopatia calcifica è associata ad altre patologie della spalla quali la tendinopatia della cuffia dei rotatori e la capsulite adesiva.
È quindi necessario trattare con la fisioterapia le patologie associate.
La lussazione della spalla
La lussazione della spalla si verifica quando la testa dell’omero fuoriesce totalmente dalla cavità glenoidea (lussazione gleno-omerale). Nella maggior parte dei casi si verifica in seguito ad un evento traumatico. In caso di fuoriuscita parziale si parla di sublussazione della spalla.
Quando la testa dell’omero fuoriesce anteriormente abbiamo una lussazione anteriore, se fuoriesce posteriormente abbiamo una lussazione posteriore. La lussazione anteriore è molto più frequente (95 %). La lussazione della spalla è un evento che tende a recidivare poiché le strutture deputate alla stabilità gleno-omerale, la capsula ed i legamenti, si lesionano dopo una lussazione, riducendo ulteriormente la stabilità articolare. I pazienti con lassità legamentosa sono maggiormente a rischio.
Quali sono i sintomi della lussazione della spalla?
La lussazione della spalla è un infortunio molto doloroso che rende impossibile qualsiasi movimento del braccio. La spalla appare deforme. Il paziente può riferire perdita di sensibilità o parestesie lungo l’arto superiore.
Come viene diagnosticata la lussazione della spalla?
Diagnosticare una spalla lussata è molto semplice poiché la deformità della spalla è visibile a occhio nudo. Inoltre palpando la zona è possibile riconoscere la dislocazione della testa omerale. La lussazione della spalla può comportare complicazioni vascolari e/o a livello dei nervi. È importante sottoporre il paziente ad una radiografia o una risonanza magnetica per verificare l’eventuale presenza di fratture o la lacerazione della cuffia dei rotatori.
Quali sono le complicanze ossee della lussazione della spalla?
Le lesioni ossee più frequenti nella lussazione gleno-omerale sono:
- la lesione di Hill-Sachs: è una frattura da compressione della testa omerale contro il bordo anteriore della glena
- la lesione di Bankart: è la lesione antero-inferiore del cercine glenoideo
- la lesione SLAP (Superior Labrum from Anterior to Posterior): è la lesione antero-posteriore del labbro superiore del cercine glenoideo, in corrispondenza dell’ancora bicipitale.
Queste lesioni aumentano il rischio di una lussazione recidiva.
Qual è il trattamento della lussazione di spalla?
Per prima cosa sarà necessario effettuare una manovra di riduzione della lussazione per riportare la testa dell’omero nella cavità glenoidea. Spesso questa manovra viene eseguita in anestesia perché le contratture muscolari antalgiche possono ostacolare il riposizionamento dei capi articolari.
È importante ridurre la lussazione il prima possibile per ridurre i danni che il dislocamento della testa omerale comporta alle strutture vascolari e nervose. Una volta ridotta la lussazione l’arto superiore verrà immobilizzato con un bendaggio o tutore. Dopo un periodo di immobilizzazione della spalla si inizierà il trattamento riabilitativo conservativo:
- chinesiterapia passiva e auto-assistita per il recupero dell’articolarità della spalla, facendo particolare attenzione ai movimenti di abduzione/extra-rotazione (l’immobilizzazione forzata è causa di una capspulite adesiva post-traumatica)
- quando si è raggiunto un buon range di movimento si iniziano gli esercizi di rinforzo muscolare del deltoide, della cuffia dei rotatori e scapolo-toracici (evitando esercizi a leva lunga).
In caso di lussazione recidiva (instabilità cronica di spalla) sarà necessario l’intervento chirurgico di stabilizzazione gleno-omerale a cui seguirà una lunga riabilitazione post-operatoria. È fondamentale affidarsi ad un fisioterapista specializzato nella riabilitazione della spalla per non compromettere il buon esito dell’intervento chirurgico.